Zitat von Martin Kneppeck am 18. Oktober 2024, 01:17 Uhr

Guten Abend Janine!

Deine Frage richtet sich korrekterweise an Dr. Torrent Despouy, denn die Antwort kann nur von einem Arzt kommen.

Ich würde gerne meine Überlegungen zur Diskussion hinzufügen (auch wenn ich daneben liegen sollte): OD sehe ich eine zentrale Gliose und Retinoschisis. Ferner Gefäßneubildung unter der Bruchschen Membran. Ich frage mich, ob die Gefäße diese Barriere schon durchbrochen haben. Dazu wäre die Information einer Fluoreszenangiographie oder Autofluoreszenz (falls das OCT Modul mitgekauft wurde) hilfreich. Im Falle von Gefäßneubildung in der Makula wäre m. E. zuerst eine IVOM Therapie angebracht, erst im 2. Schritt ein Membranpeeling. Als Folge der Vitrektomie und des Linsentausches würde auch Refraktiv korrigiert werden. Dadurch entsteht ein großer Stärkenunterschied R/L. Könnte das linke Auge aufgrund des bereits tiefen Makulaschichtforamen überhaupt operiert werden? Wenn nicht müsste die Kundin auf dem linken Auge eine Kontaktlinse tragen. Würde Sie diese vertragen? OS ist im Fundusfoto die obere Temporal Vene fast schon linear gezogen. Ist auf dem zugehörigen OCT Bild dort eine Gliose zu sehen?

Ich bin auf eine Antwort bzgl. der Diagnostik und durchzuführen Maßnahmen gespannt und danke Dir für diesen komplexen und interessanten Fall Janine!

Zitat von Joshua Torrent Despouy am 19. Oktober 2024, 23:55 Uhr

Liebe OCT-Interessierte,

wie wir sehen, werden die Fälle zunehmend komplexer und anspruchsvoller zu beurteilen. Vielen Dank für die präzisen Darstellungen und die anschaulichen Bilder – sie sind von großem Nutzen für die Fallanalyse.

In diesem Fall haben wir es mit einer typischen Konfiguration bei hoher Myopie (Myopia magna) zu tun. Auffällig ist die posteriore Auswölbung des hinteren Augenpols, das sogenannte Staphyloma posticum. Diese strukturelle Veränderung ist charakteristisch für eine fortgeschrittene Myopie und erklärt die ausgeprägte Fehlsichtigkeit. Durch die veränderte Anatomie der Augen kommt es häufig zu einer deutlich veränderten Netzhautarchitektur, die in der Bildgebung schwer zu interpretieren ist – besonders für weniger erfahrene Betrachter kann das zu Fehlinterpretationen führen.

Es ist beachtenswert, dass die Bildqualität trotz anfänglicher Bedenken bezüglich der Auflösung und Detailgenauigkeit überzeugend ist. Zu Beginn gab es möglicherweise Zweifel, ob die geringere Auflösung diagnostisch aussagekräftig genug wäre. Allerdings liegt die Herausforderung vor allem in der technisch bedingten Unschärfe, die bei stark myopen Augen mit vergrößerter Achsenlänge auftritt. Solche Augen sind schwierig darzustellen, und in manchen Fällen erlaubt der Algorithmus nicht einmal eine vollständige OCT-Aufnahme.

Besonderheiten bei hoher Myopie: Eine fortgeschrittene Myopie verändert die Netzhautarchitektur erheblich und erschwert die diagnostische Beurteilung. Auf den vorliegenden Aufnahmen sind keine pathologischen Gefäße erkennbar, die auf eine Neovaskularisation (Gefäßneubildung) hinweisen würden. Trotzdem neigen Patienten mit starker Myopie häufig zu solchen Gefäßneubildungen, weshalb es wichtig ist, bei regelmäßigen Kontrollen darauf zu achten. Eine Neovaskularisation könnte die Sehfähigkeit weiter beeinträchtigen und erfordert eine sofortige Behandlung.

Rechtes Auge:

Der Patient nimmt das rechte Auge als sein „gutes“ Auge wahr. Die OCT-Aufnahme zeigt eine stabile Morphologie trotz der vorhandenen Myopia magna. Die zentrale Gliose ist nur leicht ausgeprägt, und die Deformation in der Makularegion ist minimal, sodass der Patient keine Metamorphopsien  bemerkt. Der leicht reduzierte Visus lässt sich in der OCT nicht eindeutig erklären. Mögliche Ursachen könnten eine beginnende Katarakt  oder eine Amblyopie aus der Kindheit sein.

Eine Kataraktoperation sollte in diesem Fall sehr gut abgewogen werden. Auch wenn die beginnende Katarakt möglicherweise zur Sehverschlechterung beiträgt, muss der Patient darauf vorbereitet sein, dass eine Operation nicht unbedingt zu einer signifikanten Verbesserung führen wird. Es besteht das Risiko, dass die Erwartungen an die OP nicht erfüllt werden und der Patient nach dem Eingriff enttäuscht ist, falls die visuelle Verbesserung ausbleibt.

Linkes Auge:

Das linke Auge zeigt ebenfalls eine durch die Myopie veränderte Netzhautstruktur. Die genaue Unterscheidung der Schichten ist hier besonders anspruchsvoll, weshalb die Interpretation dieser Aufnahmen zur "Königsklasse" der Netzhautdiagnostik gehört. In den tieferen Schichten, insbesondere unterhalb der äußeren Plexiformschicht (OPL), ist eine hyporeflektive Zone sichtbar, die zunächst den Eindruck einer Schisis (Spaltung der Netzhautschichten) erwecken könnte. Nach genauer Analyse scheint dies jedoch in diesem Fall unwahrscheinlich, insbesondere aufgrund der Lokalisation und Form der Veränderungen.

Zusätzlich ist eine Gliose am linken Auge erkennbar, die einen möglichen Ansatz für eine Behandlung bietet. Eine operative Entfernung der Gliose durch eine Vitrektomie könnte in Betracht gezogen werden, um ein Verschluss des Makulaformens zu ermöglichen und somit die Sehschärfe zu verbessern und das bestehende Zentralskotom zu verringern.
Es ist wichtig, den Patienten umfassend über die Risiken einer solchen Operation aufzuklären. Auch wenn eine Vitrektomie bei vielen Patienten Routine ist, sind die Erfolgsaussichten bei hoher Myopie schwer vorherzusagen. Die Netzhaut ist bei stark myopen Augen oft instabil, und es besteht die Gefahr, dass eine Operation die Situation verschlechtert. Während eine Verbesserung der Sehschärfe möglich ist, kann eine Vitrektomie auch das Risiko einer Netzhautablösung erhöhen – eine schwerwiegende Komplikation, die das Problem erheblich verschlimmern könnte.

Zusätzliche Überlegungen bei operativen Eingriffen:

Ein weiterer Aspekt, der bei einer operativen Behandlung bedacht werden muss, ist das Problem der Anisometropie. Eine Operation am linken Auge mit dem Ziel, eine Emmetropie oder eine leichte Restmyopie, etwa für den Lesebereich, zu erreichen, wäre technisch machbar. Allerdings bringt dies die Herausforderung mit sich, dass das rechte Auge in seiner jetzigen Form nicht belassen werden könnte, da der Unterschied in der Brechkraft zu groß wäre und der Patient dadurch Schwierigkeiten hätte. Das bedeutet, dass auch das rechte Auge in einem weiteren Schritt operiert werden müsste. Der Patient könnte jedoch zunächst abwarten und dann gemeinsam mit dem behandelnden Arzt die nächsten Schritte in Ruhe abwägen.

Man sollte sich also bewusst sein, dass eine operative Behandlung oft eine Kette weiterer therapeutischer Maßnahmen nach sich zieht. Genau dieses Bewusstsein hat möglicherweise die betreuenden Augenärzte veranlasst, zunächst einen abwartenden Ansatz zu verfolgen. Ich persönlich bevorzuge es, den Patienten ausführlich über die verschiedenen Optionen aufzuklären und ihn aktiv in die Entscheidungsfindung einzubinden.

 

Fazit:
Die Entscheidung für oder gegen eine Operation sollte sorgfältig und in enger Abstimmung mit dem Patienten getroffen werden. Wichtig ist eine ausführliche Aufklärung über die Chancen und Risiken des Eingriffs. Der Patient muss verstehen, dass der Ausgang der Operation ungewiss ist und dass eine Verschlechterung nicht ausgeschlossen werden kann. Nur wenn der Patient über alle Eventualitäten informiert ist, kann in Anlehnung an seinem Leidensdruckes eine fundierte Entscheidung getroffen werden.

Viele Grüße aus Lübeck,

Dr. med. Joshua Torrent Despouy

Zitat von JFlor am 28. Oktober 2024, 12:44 Uhr

Sehr geehrter Herr Dr. Torrent Despouy,

mit Verspätung und doch vom Herzen -vielen Dank-!

Es ist schön Ihre fundierte Antwort mit einer gewissen positiven Würze zu lesen.

Es ist sehr hilfreich und erfrischend.

Beste Grüße

Janine Flor